ГБОУ ДПО
«Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава Российской Федерации

Автор:

доцент кафедры психиатрии-наркологии,
психотерапии и сексологии,
к. м. н. Петрова Е.В.,

Терапия сексуальных дисфункций
у мужчин с тревожно-депрессивными
расстройствами

1.2 Этиология и патогенез эректильной дисфункции

Основными факторами, влияющими на возникновения эрекции, являются гемодинамические изменения, расслабление гладкой мускулатуры и регуляторное действие нейротрансмиттеров. Эротические стимулы создают в базальных ганглиях коры головного мозга процессы проэректильной направленности. Возбуждение, сформированное в центральной нервной системе, реализуется благодаря периферическим механизмам эрекции. Основным из них является расслабление гладкомышечных элементов пещеристых тел и кавернозных артерий. Ключом к возникновению расслабления является концентрация свободного саркоплазматического кальция. Медиаторы эрекции действуют через ее снижение, а их антагонисты, напротив, вызывают повышение последней. Основным проэректильным медиатором является оксид азота (NO), эффект которого опосредован системой гуанилатциклаза – цГМФ. Вазоактивный интестинальный пептид и простагландин Е1 играют дополнительную роль посредством аденилатциклазной системы. Среди их антагонистов необходимо назвать эндотелин, вазопрессин, кальцитонин и нейропептид Y. В развитии детумесценции принимают участие также фосфодизстеразы – ферменты, разрушающие циклические мононуклеотиды (цГМФ и цАМФ). Наибольшее значение в гладкомышечных структурах полового члена имеет фосфодиэстераза-5. Интерес представляют механизмы регуляции кальциевой чувствительности, а также функционирование особых межклеточных контактов – нексусов. Фазные изменения в деятельности системы регуляции и соответственные колебания гладкомышечного тонуса обеспечивают согласованное течение эрекции.

Наступление эрекции является результатом взаимодействия нейрогенных, нейрохимических и эндокринологических механизмов (Sachse R, Rohde G. Safety, 2000). Тонус гладких мышц кавернозных тел и сосудов находится под контролем сложных биохимических механизмов, которые регулируются периферической и центральной нервной системой. Этот контроль обеспечивается за счет нейроанатомических соединений, которые являются частью иннервации нижних отделов мочеполовых путей (Moreland R.B. et al., 2000).

У здоровых мужчин сексуальная стимуляция вызывает высвобождение медиатора оксида азота (NO) из неадренергических нехолинергических нейронов, которые иннервируют кавернозное тело полового члена. NO вызывает внутриклеточную активацию гуанилатциклазы, которая катализирует превращение 5-ГТФ в 3’5′-цГМФ. Последний опосредует внутриклеточную передачу сигнала, который приводит, за счет активации белковых механизмов, к снижению внутриклеточной концентрации кальция и расслаблению гладких мышц полового члена, расширению сосудов и развитию эрекции (Лопаткин Н.А., , Камалов А.А. и др., 2004). Основные компоненты эрекции представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Физиология эрекции (A. Melman, J. C. Gingell, 1999).

Соответственно, развитие ЭД может быть связано с недостаточной вазодилатацией вследствие дефицита цГМФ, плохой восприимчивостью сосудов к цГМФ, недостатком компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани; кроме того, может иметь место комбинация вышеперечисленных причин (Д. Ю. Пушкарь соавт., 2002).

Таким образом, эрекция может рассматриваться как сложное нейрососудистое явление, в происхождении которого играют определенную роль сексуальная стимуляция, высвобождение оксида азота и накопление цГМФ в кавернозной ткани, расслабление и сокращение гладкомышечных клеток под влиянием ФДЭ5.

Причины эректильной дисфункции

ЭД принято разделять на психологическую (психогенную), органическую и смешанную. Если раньше основной причиной ЭД считали различные психологические проблемы («если жизнь излишне деловая, функция страдает половая»), то сейчас это мнение изменилось. Показано, что ЭД в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний. По данным A. Nicolosi соавт. (2003), наблюдается обратная зависимость между частотой возникновения ЭД и уровнем образования, физической активностью, употреблением алкоголя.

Возраст, безусловно, оказывает влияние на полноценность и длительность эрекции у мужчин. У пожилых людей снижается скорость кровотока, уровень тестостерона, чувствительность нервной системы и эластичность сосудистых стенок. Возрастные изменения являются следствием изменения нейрогуморального гомеостаза. У мужчин инволюционного возраста повышается порог чувствительности гипоталамуса к действию половых гормонов. Это приводит к повышению уровня гонадотропинов в крови на фоне относительно медленного снижения концентрации андрогенов. По последним данным, у мужчин в возрасте 45-59 лет отмечается резкое повышение ФСГ, тогда как для старшей возрастной группы (60-74 года) характерным было почти двукратное увеличение концентрации в крови ЛГ. Содержание пролактина у здоровых мужчин с возрастом практически не изменялось. Эти наблюдения свидетельствуют также о сохранении гипофизом своей высокой функциональной активности (Мазо Е.Б. и др., 2005).

Тестостерон является основным мужским половым гормоном и совместно с дигидротестостероном, андростендиолом, а также с их метаболитами определяет функционирование мужского организма, создавая соответствующий тонус ЦНС, подкорковых образований, центров автономной нервной системы, поддерживая функциональную активность придаточных половых желез, и обеспечивая копулятивную функцию. Значительное снижение секреции тестостерона, таким образом, должно сопровождаться таким же значительным усилением секреции гонадотропинов, однако в большинстве случаев этого не происходит. Это обусловлено повышением скорости превращения тестостерона в эстрадиол в периферических органах, что приводит к повышению концентрации в крови общего эстрадиола и изменениям андроген-эстрогенного баланса. Поскольку эстрадиол эффективно подавляет по механизму обратной отрицательной связи секрецию ФСГ и ЛГ, уровни гонадотропинов не достигают ожидаемых высоких значений. Таким образом, гипоандрогения, повышение содержания эстрогенов и нарушение андроген-эстрогенного баланса являются тем патобиохимическим фоном, на котором развивается мужской климакс.

Почти во всех популяционных исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом. Так, по данным Е. Ricci соавт. (2003), ЭД в шесть раз чаще возникает при СД и в три раза – при АГ. По мнению ряда авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболеваний в скрытой доклинической форме (M. R. Nusbaum et al., 2002). По данным M. K. Waiczak соавт. (2002), из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, у 44% была диагностирована АГ и у 23% – СД.

При атеросклерозе стенки кровеносных сосудов утрачивают эластичность, сужается их просвет, возникает несоответствие между потребностью органа в кислороде и возможностью его доставки. При этом существенное значение придается факторам риска, таким, как курение, дислипидемия, СД. Так, Е. Ricci соавт. (2003) считают, что 2/3 пациентов с ЭД курят, а частота выявления у них гиперхолестеринемии в два раза выше, чем у пациентов без эректильных нарушений. Атеросклеротические изменения в пенильном кровотоке приблизительно в 40% случаев обуславливают развитие ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. Нередко различные проявления атеросклероза, например ИБС и ЭД, развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальной дисфункции коронарных и пенильных кровеносных сосудов одинаковы. Поэтому не случайно сердечно-сосудистые заболевания достоверно чаще встречаются у пациентов с АГ и ЭД, чем у больных с АГ без нарушений сексуальной функции (M. Burchardt et al., 2001). По данным H. Solomon и соавт. (2003), среди 174 мужчин, обследованных по поводу ЭД, дислипидемия была выявлена у 37%, неконтролируемая АГ – у 17%, стенокардия напряжения – у 6%. Предполагается, что ЭД может служить маркером сердечно-сосудистых заболеваний, а по степени ее тяжести можно судить о прогрессировании ИБС (A. Greenstein et al., 1997, M. Kirby et al., 2001, H. Solomon, J. W. Man, G. Jackson, 2003).

В целом ряде исследований показано, что на фоне артериальной гипертонии ЭД встречается чаще, чем в общей популяции. Так, по данным A. J. Cuellar De Leon et al. (2002), полученным в результате анкетирования 512 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет (средний возраст 63,4 года), ЭД встречается у 46,5% пациентов с артериальной гипертензией. В исследовании M. Burchardt соавт. (2000), среди 476 пациентов в возрасте от 34 до 75 лет (в среднем – 62,2 года) 84,8% были сексуально активны и 68,3% имели ЭД различной выраженности (7,7% – умеренную, 15,4% – выраженную и 45,2% – тяжелую), что существенно превышает популяционный уровень. По данным A. Roth соавт. (2003), частота ЭД среди больных АГ составляет 46%.

Еще в 1982 г. Jachuck соавт. отметили связь нарушений половой функции с ухудшением качества жизни у больных АГ, получавших лечение гипотензивными препаратами, в основном диуретиками, .-адреноблокаторами или метилдопой (последний препарат, разумеется, обычно уже не используется в лечении АГ в связи с высокой частотой побочных эффектов). Примерно у 78% больных, у которых существенно ухудшилось качество жизни (по оценке их жен), наблюдалось снижение или отсутствие сексуального интереса. Исследования, проводившиеся в совокупности более 30 лет, показали, что от 2,4% до 58% мужчин с АГ испытывают один или более симптомов нарушения половой функции той или иной степени тяжести на протяжении лечения антигипертензивными препаратами.

Особенно часто возникновение ЭД связывают с приемом тиазидных диуретиков и .адреноблокаторов (R. Fogari, A. Zoppi, 2002, H. Mickley, 2002, D. Ralph, T. McNicholas, 2000). Именно поэтому практикующим врачам необходимо помнить о возможности возникновения разнообразных побочных эффектов в половой сфере на фоне гипотензивной терапии и проводить с больными беседы на эту тему. Целесообразно выбирать не только высокоэффективную в плане снижения АД, но и не влияющую на качество жизни больного тактику гипотензивной терапии.

Далеко не все классы антигипертензивных препаратов характеризуются одинаковым риском развития половых расстройств. Недавние исследования указывают на то, что антагонисты ангиотензина II (ААII) могут даже улучшать эректильную функцию у мужчин с АГ (R. Fogari et al., 1999, J. Caro et al., 2001, J. L. Llisterri et al., 2001). Благоприятное влияние AАII на половую функцию может быть связано с их способностью блокировать рецепторы ангиотензина II, который, как было показано на функции экспериментальной модели полового члена, способен прекращать спонтанную эрекцию при экзогенном применении.

При сахарном диабете ЭД развивается в три раза чаще и на 10-15 лет раньше, чем в здоровой популяции. Ее частота, по данным большинства исследований, встречается у 50-75% мужчин с СД (A. Guay et al., 1998). В исследовании G. De Berardis et al. (2002) приняли участие 1460 пациентов с СД второго типа, наблюдавшихся в 114 клиниках. При обследовании ЭД выявлена у 34% больных, периодические расстройства сексуальной функции – у 24%, и только у 42% не было проблем в сексуальной жизни. Частота развития ЭД у мужчин с СД увеличивается с возрастом и зависит от длительности заболевания. Если у больных в возрасте до 30 лет ЭД встречается в 9-15% случаев, в возрасте от 30 до 60 лет – более чем в 55% случаев, то старше 70 лет ЭД страдают до 95% больных СД (Chu, Edelman, 2001). ЭД встречается чаще при СД второго, чем при СД первого типа. Основными причинами органической ЭД при СД считают диабетическую полинейропатию, макро-и микроангиопатию.

Определенную роль также играют изменения гормонального уровня – отмечено, что у 3235% мужчин с ЭД имеет место снижение уровня тестостерона (О. Б. Лоран, А. С. Сегал, 1999, А. С.Сегал, 2002). Это может объясняться гипогонадизмом, ожирением и другими метаболическими расстройствами.

При хронической почечной недостаточности более 50% пациентов предъявляют жалобы на нарушение сексуальной функции. Проведенное S. R. Holdsworth с соавт. (1978) исследование ночных эрекций у этих лиц показало, что ЭД чаще всего имеет органический характер и что проведение диализа улучшает сексуальную функцию, но не нормализует ее. В исследовании T. E. Steele соавт. (1996) среди 68 пациентов с ХПН, получавших перитонеальный диализ, 63% не имели сексуальных контактов, у 19% их частота не превышала двух раз в месяц и только у 18% сексуальные контакты были более двух раз в месяц. Как показало психологическое тестирование, у пациентов, не имевших сексуальных контактов, уровень тревожности оказался выше, а качество жизни — ниже, чем у больных с сохранной сексуальной активностью.

У мужчин, страдающих депрессией, вероятность развития ЭД колеблется от 25% при слабо выраженной депрессии до почти 90% при тяжелых ее формах (H. A. Feldman et al., 1994). Часто встречается психогенный вариант ситуационной ЭД, связанный с неверием мужчины в собственную сексуальную полноценность. Это обусловлено неуверенностью в себе, боязнью неудачи, «позорного» провала, из-за чего мужчина вообще не решается вступать в интимные отношения. При психологическом тестировании выявлено, что мужчины, склонные к явным или скрытым вспышкам гнева, чаще, чем остальные, страдают умеренной или даже полной ЭД. Следует учитывать, что присутствие факторов риска органической ЭД не исключает вероятности развития психологической ЭД (Е. В. Бондарева, 2002).

Наиболее распространенные причины и ведущие патогенетические механизмы ЭД приведены в таблице 3.

Рост частоты и тяжести ЭД с возрастом обусловлен как возрастанием вклада всех перечисленных факторов, так и вторичным гипогонадизмом, наиболее ярко проявляющимся в период андропаузы (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1999)