ГБОУ ДПО
«Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава Российской Федерации
Автор:
доцент кафедры психиатрии-наркологии,
психотерапии и сексологии,
к. м. н. Петрова Е.В.,
Терапия сексуальных дисфункций
у мужчин с тревожно-депрессивными
расстройствами
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ФДЭ-5 – новая группа препаратов, включающая силденафил, варденафил и тадалафил. цГМФ, являющийcя вторичным медиатором оксида азота, опосредует передачу сигналов внутри клеток, вызывает фосфорилирование белков и модулирует активность ферментов, а также проницаемость ионных каналов, функцию рецепторов и сократительных белков за счет активации протеинкиназы G. При сексуальной стимуляции происходит высвобождение NO в нервных волокнах кавернозного тела, эндотелии сосудов и гладкомышечных клетках, что приводит к расширению сосудов полового члена и кавернозного тела и наступлению эрекции. Препятствуя разрушению цГМФ, ингибиторы ФДЭ-5 усиливают сосудорасширяющий эффект NO и восстанавливают эрекцию у больных ЭД (рисунок 3).
3.2. Терапия первой линии
Рисунок 3. Механизм релаксирующего действия ИФДЭ-5
Результаты проведенных исследований подтвердили эффективность всех трех ингибиторов ФДЭ-5. Прямые сравнительные исследования их не проводились. Сравнивать эффект этих препаратов на основании различных (прямо не сопоставимых) исследований затруднительно, учитывая различия критериев эффективности и отбора больных.
Некоторые данные о клинической эффективности ингибиторов ФДЭ-5 на основе регистрации в Европе представлены в таблице 6.
Клиническая эффективность ингибиторов ФДЭ-5
Силденафил |
Варденафил |
Тадалафил |
|
Начало действия |
25 мин |
25 мин |
30 мин |
Продолжительность действия |
5 ч |
5 ч |
36 ч |
% успешных попыток |
66% (50-100 мг) |
65% (20 мг) |
75% (20 мг) |
В сравнимых исследованиях улучшение способности достигать эрекцию на фоне терапии силденафилом отметили 84% больных (Goldstein I . et al . 1998), на фоне терапии варденафилом – 80% ( Porst H et al ., 2001), на фоне терапии тадалафилом – 81% ( Padma -Nathan H . et al . 2001).
Принципиально ингибиторы ФДЭ-5 отличаются по продолжительности клинического эффекта: она составляет около 5 ч для силденафила, варденафила и 36 ч для тадалафила. Отдельные исследования показали, что при определенных условиях клинический эффект силденафила и варденафила может превышать 4-5 часов, в то время как у тадалафила он стабильно продолжительный в широкой популяции. Препараты непродолжительного действия следует использовать незадолго до полового акта; возникающая при этом зависимость интимной близости от времени действия препарата может приводить к возникновению психологического дискомфорта. После приема тадалафила пациенты могут выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение полутора суток. При достаточно высокой сексуальной активности очевидным представляется и фармакоэкономический эффект: при примерно одинаковой стоимости трех препаратов, соотношение цена/количество половых актов оказывается более выгодным у тадалафила.
Режим дозирования
Таблица 7
Силденафил ( Виагра) |
Варденафил (Левитра) |
Тадалафил (Сиалис) |
|
Начальная доза |
50 мг |
10 мг |
20 мг |
Пациенты старше 65 лет |
25 мг |
Не изменяется |
Не изменяется |
Диапазон доз |
25-100 мг |
5-20 мг |
20 мг |
Время приема до полового акта |
1 час |
25-60 мин |
16 мин |
Профиль безопасности трех ингибиторов ФДЭ-5 также довольно схожий (таблица 8). Силденафил и варденафил по сравнению с тадалафилом несколько чаще вызывают приливы и нарушения зрения, но реже – диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгии.
Как уже было отмечено выше, большинство нежелательных эффектов этих препаратов, за исключением нарушения зрения, обусловлены блокадой ФДЭ-5. длительный период полувыведения тадалафила приводит к более высокой частоте мышечной боли. Миалгия возникает, как правило, в покое, в вечерние/ночные часы и обусловлена депонированием крови. Подобные эффекты также отмечались в клинических исследованиях других ингибиторов ФДЭ-5 при более высоком и/или частом дозировании. Нежелательные явления ингибиторов всех ФДЭ-5, как правило, непродолжительные и имеют тенденцию к спонтанной регрессии, их продолжительность меньше, чем клинический эффект препаратов вследствие более низкой концентрации ФДЭ-5 в некавернозной ткани и быстрой адаптации организма к второстепенному эффекту. Однако в крайне редких случаях у ряда пациентов продолжительность побочных эффектов совпадает с продолжительностью терапевтического эффекта.
Таблица 8
Нежелательные эффекты ингибиторов ФДЭ-5
Нежелательные явления |
Силденафил ( Виагра) |
Варденафил (Левитра) |
Тадалафил (Сиалис) |
Головная боль |
>10% |
>10% |
>10% |
Приливы |
>10% |
>10% |
>1% |
Диспепсия |
>1% |
>1% |
>10% |
Головокружение |
>1% |
>1% |
>1% |
Заложенность носа |
>1% |
>1% |
>1% |
Миалгия |
<0,01% |
<0,01% |
>1% |
Нарушения зрения |
>1% |
>0,1% |
<0,01% |
Противопоказания к применению ингибиторов ФДЭ-5. Основным противопоказанием для применения ингибиторов ФДЭ-5 является одновременный прием органических нитратов: согласно рекомендациям кардиологов, их можно использовать не ранее, чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч после приема тадалафила. Если пациент периодически принимает нитраты, то выбирать, какой из этих препаратов наиболее безопасен, не приходится, так как приступ стенокардии может возникнуть в любое время после приема этих лекарств или быть спровоцирован собственно сексуальной активностью.
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Терапия тестостероном показана только в документированных случаях гипогонадизма. В настоящее время пероральное назначение считается менее предпочтительным, чем внутримышечное, из-за относительной непредсказуемости плазменной концентрации, возможности токсического влияния на печень и повышения уровня липидов сыворотки. Применение трансдермального тестостерона создает длительную, ровную концентрацию препарата, но иногда сопряжено с неудобством нанесения (необходимостью выбривать участок мошонки).
Бромокриптин
С успехом применяется только при гипогонадизме, сочетанием с гиперпролактинемией. Наиболее полезен в лечении микроаденомы гипофиза, приводящей к повышению уровня пролактина сыворотки.
ДРУГИЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Апоморфин является агонистом D1-рецепторов дофамина, и в течение нескольких десятилетий используется для лечения болезни Паркинсона. Основным действием апоморфина является улучшение нормальной передачи нервных импульсов при сексуальном ответе, за счет нисходящей стимуляции периферических сосудов полового члена.
Апоморфин является препаратом для перорального приема, при наличии сексуальной стимуляции его действие проявляется через 20 минут.
Наиболее распространенными побочными эффектами являются легкая или умеренная тошнота, исчезающая при повторном приеме препарата, головная боль и головокружение.
Противопоказания: анатомические деформации полового члена; прием других препаратов дофамина центрального действия (в процессе исследования).
Рекомендуемые дозировки: доза препарата для пациентов с легкой и умеренной ЭД составляет 2 и 3 мг, соответственно. Указанные дозы хорошо переносятся и не взаимодействуют с другими лекарственными препаратами, пищей и алкоголем. Передозировка препарата сопровождается тошнотой. Пациенты с заболеваниями сердечнососудистой системы или сопутствующими факторами риска сердечнососудистых заболеваний, а также принимающие антигипертензивные лекарственные препараты или нитраты имеют низкий риск возникновения побочных эффектов, связанных с приемом апоморфина (сублингвально).
Врач должен предупредить пациента, что половой акт является интенсивной физической нагрузкой, повышающей частоту сердечных сокращений и нагрузку на сердце. Врач должен оценить степень тренированности сердечной мышцы пациента до начала лечения ЭД.
Йохимбин – одно из первых пероральных средств, применяемых при ЭД. Это препарат растительного происхождения (экстракт африканского дерева Йохимби), обладающий умеренными α2-адреноблокирующими свойствами. Использовался в качестве афродизиака почти в течение века. Показано, что применение йохимбина эффективно у 20-40% больных, страдающих ЭД, хотя в отдельных плацебо-контролируемых исследованиях с вовлечением больных с органической ЭД (в том числе пациентов с сахарным диабетом) авторами не выявлено достоверной эффективности препарата по сравнению с плацебо.
Делеквамин – более специфический и избирательный по сравнению с йохимбином α2-адренергический антагонист.
Тразодон – применяется при ЭД из-за его двойного серотонинергического и α-адреноблокирующего эффекта. Применение препарата даже в небольших дозах вызывает приапизм у многих пациентов. Эффективность препарата в суточной дозе 25 мг была не выше таковой при приеме плацебо.
Пентоксифиллин (Агапурин, Трентал) – препарат, улучшающий реологические свойства крови. Сведения об эффективности данного препарата у пациентов с ЭД противоречивы. В одном исследовании улучшение эректильной функции отмечалось у 24% больных с сахарным диабетом и ЭД при приеме 800-1200 мг препарата в сутки, в другом плацебо-контролируемом исследовании применение пентоксифиллина у пациентов с СД и ЭД не было эффективным.
L-аргинин – донор нитроксида, а налмефен/налтрексон – антагонист опиоидных рецепторов.
Женьшень – механизм неизвестен, но возможно действует как донор нитроксида.
Лимапрост – производное алпростадила, предназначенное для приема внутрь.
Импаза – является представителем нового класса лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител.
На фоне введения импазы при лечение эректильной дисфункции было выявлено повышение в гладкомышечных клетках кавернозных тел уровня внутриклеточного цГМФ. Как при однократном, так и при курсовом введении импазы в ткани кавернозных тел повышалось содержание производных оксида азота. Увеличение содержания оксида азота в ткани кавернозных тел животных, получавших импазу, связано с двукратным повышением активности фермента эндотелиальной NO синтетазы.
Таким образом, экспериментально подтвержден основной периферический механизм действия импазы при лечении эректильной дисфункции: повышение активности фермента эндотелиальной NO-синтетазы – ключевого фермента, определяющего поддержание эрекции.
Результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о том, что эффективность импазы достоверно превосходит эффект «плацебо» и составляет около 40-45%.
Вакуумно-констриктивные устройства
Вакуумно-констриктивные устройства могут использоваться пациентами, не желающими принимать лекарственные препараты. Обычно им охотнее отдают предпочтение пациенты пожилого возраста. Устройство создает отрицательное давление вокруг полового члена, что способствует притоку в него венозной крови, которая затем удерживается в нем при помощи сдавливающего кольца, надетого на основание полового члена. К побочным эффектам данного способа лечения относятся боль в половом члене, онемение и задержка эякуляции.
ПСИХОСЕКСУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Пациентам со значительными психологическими проблемами может проводиться психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими терапевтическими способами. Проведение психосексуальной терапии требует времени и может приводить к различным результатам
.
ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава РФ:
Петрова Е.В. «Терапия сексуальных дисфункций у мужчин с тревожно-депрессивными расстройствами»