ГБОУ ДПО
«Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава Российской Федерации
Автор:
доцент кафедры психиатрии-наркологии,
психотерапии и сексологии,
к. м. н. Петрова Е.В.,
Терапия сексуальных дисфункций
у мужчин с тревожно-депрессивными
расстройствами
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Сексуальная формула мужская (СФМ)
Специальный вопросник, применяемый в сексологической практике для предварительной оценки состояния половой сферы мужчины. Вопросник состоит из 10 разделов (обозначены римскими цифрами), в каждом из разделов ответы пациента обозначаются цифрами от 0 до 4. Пациенту до начала обследования предлагается заполнить вопросник, подчеркнув в каждом разделе то утверждение, которое в наибольшей степени соответствует его состоянию на момент обращения к врачу.
I. Потребность в половых отношениях
Как часто возникает настоятельное желание совершить половой акт (вне зависимости от напряжения полового члена):
0 – вообще никогда или не чаще одного раза в год;
1 – несколько раз в год, но не чаще одного раза в месяц;
2 – два-четыре раза в месяц;
3 – два раза или несколько чаще в неделю;
4 – ежесуточно один или несколько раз.
II. Настроение перед половым сношением
0 – сильный страх неудачи, и поэтому попыток никогда не предпринимал;
1 – выраженная неуверенность, и поэтому ищу предлог, чтобы уклониться от попытки;
2 – некоторая неуверенность, но от попытки не уклоняюсь (или – провожу совокупление в угоду жене, без внутреннего побуждения; или – провожу сношение, чтобы испытать себя);
3 – главным образом – желание наслаждения, овладения женщиной и к сношению приступаю без опасений;
4 – всегда только жажда наслаждения женщиной, никогда не испытываю ни малейших сомнений.
III. Половая предприимчивость
Провожу действия, направленные к непосредственному осуществлению полового акта:
0 – вообще не провожу или провожу с интервалом не менее года;
1 – несколько раз в год, но не чаще одного раза в месяц;
2 – несколько раз в месяц, но не чаще одного раза в неделю;
3 – два раза или несколько чаще в неделю;
4 – ежесуточно один или несколько раз.
IV. Частота осуществления полового акта
Мне удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем полноценное по форме, то есть кратковременное или при неполном напряжении полового члена):
0 – вообще никогда не удавалось;
1 – очень редко;
2 – в большинстве случаев;
3 – в обычных условиях всегда;
4 – в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.
V. Напряжение полового члена (эрекция)
0 – эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;
1 – вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако к моменту полового сношения ослабевает, введение члена не удается;
2 – приходится прилагать усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения, но до семяизвержения);
3 – эрекция неполная, но введение удается без труда;
4 – эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблагоприятных.
VI. Длительность полового сношения
Семяизвержение наступает:
0 – не наступает ни при каких обстоятельствах;
0,5 – наступает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер;
1 – еще до введения полового члена или в момент введения;
2 – через несколько секунд после введения;
2,5 – примерно в пределах 15-20 движений;
3-4 – через 1-2 минуты или дольше (указать примерную длительность).
VII. Частота половых отправлений
Семяизвержение происходит при сношениях (или ночных поллюциях, онанизме и др.) в среднем:
0 – вообще не происходит или происходит не чаще одного раза в год;
1 – несколько раз в год, но не чаще одного раза в месяц;
2 – несколько раз в месяц, но не чаще одного раза в неделю;
3 – два раза или несколько чаще в неделю;
4 – ежесуточно один или несколько раз.
VIII. Настроение после полового сношения (или неудавшейся попытки)
0 – крайняя подавленность, ощущение катастрофы, либо отвращение к жене;
1 – разочарование, досада;
2 – безразличие или некоторый осадок от сознания, что женщина чувствует себя неудовлетворенной;
3 – удовлетворенность и приятная усталость;
4 – полная удовлетворенность и душевный подъем.
IX. Оценка успешности половой жизни
0 – женщина не хочет иметь со мной близости;
1– женщина высказывает упреки;
2 – половая жизнь происходит с переменным успехом;
3 – половая жизнь происходит, в общем успешно;
4 – способен в любых обстоятельствах удовлетворить женщину.
X. Длительность полового расстройства
0 – с начала половой жизни;
1 – дольше, чем полгода;
2 – менее полугода;
3 – в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом, в особенности, в начале половой жизни;
4 – не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни.
Цифры 0, 1, 2 в каждом из десяти показателей отражают различную степень снижения половых функций, 3 – среднестатистическую норму для мужчины средних лет, 4 – сильную половую конституцию либо период юношеской гиперсексуальности.
Структурные показатели отражают: I – состояние предварительной готовности, связанной с нейроэндокринным обеспечением либидо; II, III – состояние психической сферы, выражающееся в настроении перед коитусом, сексуальная активность. Показатели IV, V – отражают объективные параметры реализации половой активности: соответственно частота коитусов, качество эрекции. Показатель VII и VI объективно характеризует эякуляторную функцию. Показатели VIII и IX отражают субъективную оценку полового акта мужчиной и его партнершей.
При анализе СФМ учитывается каждый из полученных ответов, затем их цифровые выражения суммируются. Так, в случае среднестатистической нормы, СФМ = 30. У пациентов с сексуальной патологией и при мнимых половых расстройствах показатели СФМ отличаются от среднестатистических показателей в меньшую сторону.
Приложение 2
Опросник МИЭФ-5 (Международный Индекс Эректильной Функции, вариант с 5 вопросами)
Как Вы оцениваете свою уверенность в том, что Вы можете достичь и сохранить эрекцию?
|
Очень низко |
Низко |
Средне |
Высоко |
Очень высоко |
|
При эрекции в результате половой стимуляции как часто эрекция у Вас достаточно сильная для введения члена во влагалище?
|
Половая активность отсутствует |
Почти никогда или никогда |
Несколько раз (намного меньше половины случаев) |
Иногда (около половины случаев) |
В большинстве (намного больше половины случаев) |
Почти всегда или всегда |
При половом сношении как часто Вам удается сохранить эрекцию после введения члена во влагалище? |
Не было попыток половых сношений |
Почти никогда или никогда |
Несколько раз (намного меньше половины случаев) |
Иногда (около половины случаев) |
В большинстве (намного больше половины случаев) |
Почти всегда или всегда |
При половом сношении насколько Вам трудно сохранять эрекцию для завершения полового сношения?
|
Не было попыток половых сношений |
Чрезвычайно трудно |
Очень трудно |
Трудно |
Трудновато |
Не трудно |
При попытках полового совершить половой акт как часто Вы были удовлетворены? |
Не было попыток половых сношений |
Почти никогда или никогда |
Несколько раз (намного меньше половины случаев) |
Иногда (около половины случаев) |
В большинстве (намного больше половины случаев) |
Почти всегда или всегда 5 |
Все вопросы касаются состояния за последние 6 месяцев.
Сумма баллов _________________
Норма – отсутствие ЭД – 21-25 баллов, легкая ЭД – 16-20 баллов, умеренная ЭД – 11-15 баллов и значительная ЭД – 5-10 баллов.
Приложение 3
Шкала оценки половой функции (Вакина Т. Н., 2001)
Эрекция |
Либидо |
||||
Симптомы |
До лечения
|
После | Симптомы |
До лечения
|
После |
полное отсутствие |
1 |
1 |
полное отсутствие либидо |
1 |
1 |
вялость эрекции с невозможностью самостоятельного введения |
2 |
2 |
выраженное снижение либидо (редкие половые контакты с полным нарушением установившегося ритма половой жизни) |
2 |
2 |
вялость эрекции с возможностью самостоятельного введения, нарушающего установившийся ритм половой жизни |
3 |
3 |
умеренное снижение либидо (установившийся ритм половой жизни изменен, но половая активность сохраняется) |
3 |
3 |
вялость эрекции, не влияющая на установившийся ритм половой жизни |
4 |
4 |
незначительное снижение либидо (не ведет к нарушению ритма половой жизни) |
4 |
4 |
нормальная адекватная эрекция |
5 |
5 |
нормальное либидо |
5 |
5 |
Итого |
Анкета включает 10 вопросов, обозначенных цифрами. На каждый вопрос предусмотрено 6 вариантов ответов, которые имеют оценку от 1 до 5. Единица соответствует крайней степени нарушения функции, пять – максимальной ее выраженности, что характерно для лиц с сильным типом половой конституции.
Приложение 4
КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Метод исследования: твердофазный иммуноферментный анализ
№ | Определяемые гормоны | Нормы | Ед. измерения |
1 | Тестостерон общ. | мМЕ/л | 12,1 – 38,3 |
2 | ДГЭАС | нмоль/л | 1,0 – 4,2 |
3 | Пролактин | мкг/мл | 24,5 – 467 |
Тестостерон – основной половой гормон мужчины, преимущественно синтезируемый в яичках в клетках Лейдига (95%). Очень небольшое количество тестостерона продуцируют надпочечники (5%). К классическим эффектам тестостерона относят:
- Андрогенные – рост и развитие половых органов, проявление вторичных половых признаков (рост волос на лице, туловище, конечностях, а также образование залысин и лысины), эректильная функция;
- Психофизиологический – либидо, формирование стереотипа полового поведения (агрессивное,
воинственное поведение), настроение, психостимулирующий эффект;
- Репродуктивный – поддержание сперматогенеза;
- Анаболические – поддержание мышечной массы (в том числе в миокардиоцитах), стимуляция синтеза органоспецифических белков в почках, печени, сальных и потовых железах, поддержание плотности костной ткани;
- Антигонадотропный – подавление секреции гонадотропинов;
- Гемопоэтический – стимуляция выработки эритропоэтина в почках, стимуляция эритропоэза в красном костном мозге.
Общими симптомами андрогенодефицита являются расстройства сексуальных функций (снижение либидо, расстройства эрекции, оргазма, эякуляции, снижение фертильности эякулята), а также вегетососудистые расстройства (чувство жара, «приливы», колебания АД, кардиалгии, чувство нехватки воздуха), психоэмоциональные нарушения (повышенная раздражительность, снижение общего самочувствия и работоспособности ослабления памяти и внимания, бессонница, депрессия), соматичекие расстройства (уменьшение количества мышечной массы и силы, увеличение количества жировой ткани, снижение плотности костной ткани, гинекомастия, висцеральное ожирение, истончение кожи).
В последние годы раскрываются патофизиологические механизмы действия андрогенов на эрекцию. Данные биохимических исследований показывают, что синтаза окиси азота является андрогензависимым ферментом, при гипогонадизме недостаток этого фермента приводит к снижению синтеза и высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов кавернозных тел, и, следовательно, недостаточной вазодилатации вследствие дефицита циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани.
В ряде работ было показано, что снижение концентрации тестостерона ведет к повышенному отложению жировых клеток в кавернозных телах, вызывает дистрофию гладкомышечных клеток, что приводит к снижению эластичности пещеристой ткани с формированием веноокклюзивной недостаточности эрекции.
Калиниченко С. Ю. обобщил данные о влиянии андрогенной недостаточности на эректильную функцию:
- уменьшение расслабления гладкомышечных клеток кавернозной ткани;
- снижение выработки оксида азота;
- увеличение апоптоза гладкомышечных клеток;
- увеличение количества жировых клеток.
Однако дефицит тестостерона не всегда приводит к поражению механизма эрекции, но является патогенетическим фактором снижения либидо.
Многочисленные исследования воздействия тестостерона на отдельные составляющие копулятивного цикла показали, что наиболее выраженная положительная корреляция прослеживается между его концентрацией в крови и половым влечением (Jordan W. и соавт. 1998, Clopper, 1993). Предполагается, что андрогены усиливают влечение путем повышения чувствительности определенных центров в лимбической системе и гипоталамусе, а также посредством повышения общей активности и витальности организма вследствие стимулирующего влияния андрогенов на обмен веществ. Это подтверждается тем, что препараты тестостерона являются наиболее эффективными лекарственными средствами для повышения либидо и стимуляции интенсивности оргастических переживаний.
Недостаток андрогенов ведет к снижению половой заинтересованности и активности. Влияние же на эректильную функцию более сложно (Kwan et al., 1983). Поэтому эрекции могут наблюдаться на протяжении многих лет (Heim, 1981) после кастрации. Аналогичным образом постепенное восстановление мужского сексуального поведения при хронической андрогенной недостаточности происходит под влиянием заместительной терапии тестостероном не сразу.
Пролактин – гормон, участвующий в процессе роста простаты. Для поддержания максимальной стероидогенной активности клеток Лейдига в присутствии лютеинизирующего гормона (ЛГ) необходим пролактин (ПРЛ), увеличивающий число рецепторов к ЛГ.
В физиологических условиях стимуляция высвобождения ПРЛ наблюдается во время сна, стресса, физической нагрузки, приема белковой пищи, гипогликемии. Часто ПРЛ называется стрессовым гормоном, хотя эффект умственного и психологического стресса на выделение этого гормона четко не продемонстрирован. Патологическая гиперпролактинемия может быть проявлением, как самостоятельного гипоталамогипофизарного заболевания, так и синдромом в структуре различных эндокринопатий, соматогенных и нервнопсихических нарушениях (акромегалия, первичный гипотиреоз, ХПН, хронический простатит, цирроз печени).
У мужчин симптомами гиперпролактинемии являются снижение или отсутствие либидо и потенции, уменьшение вторичных половых признаков, бесплодие вследствие олигоспермии, гинекомастия.
При хронической гиперпролактинемии у мужчин ингибируется пульсаторное выделение гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) и, следовательно, гонадотропная секреция, в результате чего в сыворотке крови снижается общий уровень тестостерона.
Предполагается, что непосредственно истощение дофамина (ДА) в дофаминергических нейронах может играть главную роль в мужском копулятивном поведении, особенно в ослаблении либидо, сопутствующем гиперпролактинемии.
ДГЭАС (дегидроэпиандростерона сульфат) – вторичный источник тестостерона у мужчин, вырабатываемый в первую очередь надпочечниками. ДГЭАС обладает относительно слабой андрогенной активностью, составляющей для несульфированного гормона примерно 10% от уровня тестостерона. Однако его биологическая активность усиливается благодаря относительно высоким концентрациям в сыворотке – в сотни раз превосходящим тестостерон, а также из-за слабой аффинности к стероидсвязывающему .-глобулину. Этот гормон является предшественником как эстрогена, так и тестостерона.
ДГЭАС (и ДГЭА) присутствует в тканях мозга и рассматривается как нейростероид, участвующий в регуляции поведения и психофизиологических реакций (реакции на стресс, интеллект, память, внимание, сон). Снижение уровня циркулирующего ДГЭА и, соответственно, соотношения ДГЭАС/кортизол ассоциировано с такими нарушениями ЦНС как депрессия, нарушения памяти, синдром хронической усталости, сниженным либидо, болезнь Альцгеймера.
К 50 годам, уровень ДГЭА снижается на 30% по сравнению с таковым у мужчин в возрасте до 30 лет. Существует широко распространенное убеждение, что снижение уровня ДГЭАС происходит параллельно со снижением ощущения благополучия и что экзогенное замещение ДГЭА приводит к улучшению параметров качества жизни.
Приложение 5
ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ (HADS)
В клинической практике шкала HADS используется для выявления и оценки тяжести тревожно- депре ссивных расстройств в скрининговых исследованиях, а также для оценки эффективно сти психокорригирующей терапии. Шкала заполняется пациентом самостоятельно в течение 15-20мин.
HADS содержит 14 признаков и состоит из двух подшкал – тревоги (Т) и депрессии (Д). К оценке тревоги относятся нечетные пункты, к депрессии – четные. Каждому признаку соответствуют четыре варианта ответа, отражающие его наличие и выраженность.
Квалификация подшкал тревоги и депрессии производится отдельно по следующим заключениям: от 0 до 7 баллов – отсутствие достоверных признаков тревоги и депрессии; от 8 до 10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия; от 11 и выше баллов – клинически выраженная тревога/депрессия
ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава РФ:
Петрова Е.В. «Терапия сексуальных дисфункций у мужчин с тревожно-депрессивными расстройствами»