Сексуальная функция — важный аспект жизни человека, играющий ключевую роль в репродукции, создании и поддержании интимных отношений. Сексуальное здоровье, то есть физическая, психическая и социальная способность совершать действия, связанные с интимными отношениями, достоверно ассоциируется с качеством жизни и здоровьем в целом. Существует множество факторов, способствующих развитию сексуальной дисфункции — сниженной способности испытывать удовольствие на любой стадии интимной физической близости, включая желание, возбуждение и оргазм. К числу этих факторов относятся структурные повреждения, болезненные процессы, депрессия и другие психические нарушения, прием лекарственных препаратов и др.
Сексуальная дисфункция не оценивается рутинно в первичной медицинской и психиатрической практике. С врачом свои сексуальные проблемы обсуждают менее 30% пациентов; это обусловлено опасениями того, что их проблема будет воспринята несерьезно, а также низкой информированностью о наличии эффективных медикаментозных методов лечения. Пациенты не рассчитывают, что врач может помочь с устранением сексуальной дисфункции, а сами врачи редко инициируют обсуждение данной проблемы.
Предполагается, что недавние участники боевых действий имеют повышенный риск развития сексуальной дисфункции. Большинство (70%) таких пациентов находятся в возрасте моложе 40 лет; многие имеют психические нарушения, такие как постравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и депрессия. Травмы, в том числе сексуальные, чаще встречаются среди участников боевых действий, чем в общей популяции. Для лечения депрессии этим пациентам часто назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и другие препараты, способные усугублять сексуальную дисфункцию. Трудности также могут возникать с реинтеграцией в общество после боевых действий, при этом сексуальная дисфункция является дополнительным фактором напряженности взаимоотношений.
Цель настоящего исследования — изучить профиль сексуальной дисфункции, ее причинные факторы и субъективную значимость у мужчин, недавно принимавших участие в боевых действиях.
Материалы и методы
С января 2011 по декабрь 2012 г. в военном госпитале скрининг с помощью опросника ASEX прошли 276 ветеранов. ASEX состоит из 5 вопросов, касающихся различных аспектов сексуальной функции. За каждый вопрос выставляется оценка от 1 до 6 баллов; суммарный показатель варьирует от 5 (нормальная сексуальная функция) до 30 (выраженная сексуальная дисфункция). Также оценивали выраженность ПТСР по шкале PPSDS, потребление алкоголя (AUDIT-C), качество жизни (PHQ-2) и военный анамнез.
Результаты
Из 276 пациентов были отобраны 22, из них 8 мужчин предоставили согласие на участие и прошли полное обследование. Основные характеристики пациентов представлены в таблице.
Все участники были мужского пола в возрасте от 24 до 46 лет. У 5 пациентов имело место ПТСР, у 2 — клиническая депрессия, у 1 — алкогольная зависимость. Суммарная оценка по ASEX составляла от 15 до 25. Наиболее проблемным доменом по данному опроснику была легкость достижения эрекции. Другими значимыми аспектами сексуальной дисфункции были отсутствие желания, неспособность сфокусироваться на партнере во время сексуальной активности, эректильная дисфункция (трудности с возбуждением и поддержанием эрекции), ранняя и замедленная эякуляция.
Три пациента сообщили о том, что во время сексуальной активности постоянно отвлекаются на посторонние мысли. Из них один участник отметил, что сексуальная активность утратила новизну и не приносит такого удовольствия, как раньше.
Обследованные мужчины имели сексуальные отношения исключительно с женщинами. Все участники отметили, что за последние полгода они занимались сексом значительно реже, чем до участия в боевых действиях. Один пациент полностью заменил секс порнографией. Услуги проституток, групповой секс, гиперсексуальную активность и рискованное сексуальное поведение все мужчины отрицали.
В целом пациенты легче достигали возбуждения путем мастурбации. Один участник отметил, что с новыми партнерами он испытывает меньше проблем с сексуальной функцией.
Многие пациенты предполагали наличие специфической причины сексуальной дисфункции. В то же время, отвечая на прямой вопрос, почти все отвергали или приуменьшали значимость военной профессии и участия в боевых действиях как фактора сексуальных проблем. В качестве причин сексуальной дисфункции часто указывались специфические ранения, применение лекарственных препаратов, стресс, злоупотребление алкоголем, старение в пределах физиологической нормы и т. д.
Большинство пациентов предпринимали попытки коррекции сексуальной дисфункции, в том числе с применением препаратов, порнографии, витаминов, фитосредств и сексуальных игрушек. В основном эффективность этих мер оценивалась как низкая.
Один пациент выразил разочарование, что его врач ограничил назначение ингибитора фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) до 4 доз в месяц. Другой участник сообщил об опасениях побочных эффектов этих препаратов, в частности приапизма.
Некоторые пациенты обращались за помощью по поводу сексуальной дисфункции в военные госпитали, к друзьям и членам семьи. При этом большинство мужчин, которые обсуждали свои проблемы с работниками здравоохранения, выражали оптимизм и были удовлетворены полученной информацией. Многие мужчины также отметили, что хотели бы более глубоко обсудить свое сексуальное здоровье с врачом.
Все участники указали на значимое негативное влияние сексуальной дисфункции на когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы, а также на их партнеров и их сексуальные взаимоотношения. В то же время некоторые мужчины отметили, что их сексуальная дисфункция не относится к наиболее значимым проблемам в жизни.
Примечательно, что пациенты не выражали беспокойства относительно негативного влияния сексуальной дисфункции на фертильность и размер семьи. За исключением одного пациента, остальные участники на момент проведения исследования имели как минимум одного ребенка.
Обсуждение
У мужчин, недавно принимавших участие в боевых действиях, ведущими проявлениями сексуальной дисфункции были сниженное желание, эректильная дисфункция и преждевременная либо отсроченная эякуляция. Жалоб на болезненную сексуальную активность обследованные не предъявляли.
Все участники осознавали негативное влияние сексуальной дисфункции на самооценку и взаимоотношения с партнером и качество жизни последнего. В частности, сексуальная дисфункция ассоциировалась с ощущением утраты мужественности, жизненной роли и самоидентификации. Мужчины отмечали, что сексуальная дисфункция не позволяет им удовлетворять партнера и разрушает их уверенность в себе. В то же время некоторые пациенты отодвигали значимость сексуальных нарушений на второй план, указывая на более важные проблемы в жизни.
Полученные результаты согласуются с данными других исследований относительно роли сексуального здоровья у мужчин с эректильной дисфункцией, а также у пациентов, перенесших лечение по поводу рака предстательной железы (РПЖ) или рака мочевого пузыря. Например, мужчины после лечения РПЖ указывают на изменение самооценки и проблемы с сексуальными отношениями с супругой или партнером.
Примечательно, что только один пациент спонтанно идентифицировал свой военный опыт как главную причину сексуальных нарушений; остальные участники расценивали участие в боевых действиях как второстепенный фактор в изменении сексуальной функции. Некоторые мужчины сообщали о временном повышении интереса к сексу непосредственно после демобилизации, что, тем не менее, быстро сменялось противоположной реакцией.
Связь ПТСР и сексуальной дисфункции достаточно описана, однако ее механизмы остаются не изученными. В настоящем исследовании пациенты с ПТСР указывали на «отвлеченность» во время сексуальной активности. В ряде работ было продемонстрировано, что ПТСР может нарушать психосоциальную функцию и внимание независимо от коморбидной депрессии и побочных эффектов принимаемых препаратов.
Проведенное исследование подчеркивает значимость коммуникационных барьеров при обсуждении сексуальных проблем. Одни пациенты хотят более глубокого обсуждения с врачом ведения эректильной дисфункции, в особенности в отношении применения ингибиторов ФДЭ-5, тогда как других больше беспокоят потенциальные побочные эффекты и ощущаемая стигма, связанная с тем, что им приходится в таком раннем возрасте полагаться на препарат.
Несмотря на то что у 6 из 8 пациентов имели место одно или более психических нарушений и 5 мужчин получали психоактивные препараты, ни один из них не был консультирован своим психиатром или психологом по поводу сексуальной дисфункции. В то же время в многочисленных исследованиях была установлена достоверная связь между психиатрическими заболеваниями и эректильной дисфункцией.
Многие лекарственные препараты, в частности СИОЗС и ингибиторы обратного захвата и норадреналина, могут негативно влиять на сексуальную функцию. Этот момент обязательно следует учитывать при ведении пациентов с эректильной дисфункцией.
Список литературы находится в редакции.
Helmer D.A., Beaulieu G., Powers C. et al. Perspectives on Sexual Health and Function of Recent Male Combat Veterans of Iraq and Afghanistan. Sex Med 2015; 3: 137-146.